NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL USO DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

RESOLUCIÓN SECRETARIAL Nº 228/93

Las siguientes normas han sido elaboradas teniendo en cuenta lo dispuesto por el artículo 12 de la ley 23.798, donde se declara de interés nacional, la lucha contra el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

INTRODUCCION
El SIDA es la nueva enfermedad infecciosa, de rápida expansión y alta letalidad, producida por un virus de características particulares que actúa inutilizando, progresivamente los mecanismos de defensa del organismo humano.
El agente etiológico fue aislado en el año 1983 en el Instituto Pasteur de París y con posteridad en los Estados Unidos.
El conocimiento de la historia natural de la enfermedad ha permitido definir dos grandes grupos:
a) asintomáticos
b) sintomáticos
CONCEPTOS EPIDEMIOLOGICOS
La infección solo puede producirse mediante la incorporación al organismo de material infectante.
Si bien se han producido aislamientos virales en todos los líquidos orgánicos, los únicos que han demostrado efectiva capacidad infectante han sido la sangre, el semen, los fluidos vaginales y la leche materna.
Los estudios efectuados en todo el mundo son coincidentes en afirmar que existen solo tres vías de contagio:
a) la sexual
b) la sanguínea, la que puede producirse de diversos modos:
1) Por transfusiones o hemoderivados, transplantes de órganos o injertos de tejidos.
2) Por maniobras invasivas con instrumentos punzo cortantes.
3) Por compartir agujas y jeringas.
c) La vertical, que es la transmisión de madre infectada a hijo y que ocurre durante el embarazo o parto, pero que también puede producirse a través de la lactancia.
En algunos casos se asocian varias vías de transmisión y también existen casos particulares como el trasplante de órganos, la hemodiálisis y la inseminación artificial.
No existe demostración de contagio por otras vías que las descriptas.
La convivencia social con infectados no presenta riesgo de contagio.
En el caso particular de los establecimientos de salud debe presentarse especial atención a la vía sanguínea y dentro de ella, a los contagios producidos a través de transfuslones de sangre o hemoderivados o por maniobras invasivas con instrumentos punzo cortantes contaminados.
PRECAUCIONES PARA PREVENIR LA INFECCION POR EL HIV EN INSTITUCIONES DE SALUD
1 - PRECAUCIONES UNIVERSALES:
ESTAS PRECAUCIONES DEBEN SER APLICADAS EN FORMA UNIVERSAL PERMANENTE Y EN RELACION CON TODO TIPO DE PACIENTES. A LOS FINES DE SU MANEJO, TODA PERSONA DEBE SER CONSIDERADA COMO UN POTENCIAL PORTADOR DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES POR SANGRE

No se justifica, bajo nIngún aspecto, la realización de testeos masivos como estudio prequirúrgico o previos a procedimientos invasivos, dados que las normas de bioseguridad no deben cambiarse según la serología del paciente.
Es de especial importancia que todo el personal esté informado de su existencia, que conozca las razones por las que debe proceder de la manera indicada y que se promueva su conocimiento y utilización a través de metodologías reflexivas y participativas. Tan importante como lograr su efectiva implementación es conseguir la continuidad en su utilización.
Todos los trabajadores de la salud deben utilizar rutinariamente los métodos de barrera apropiados cuando deban intervenir en maniobras que los pongan en contacto directo con la sangre o los fluidos corporales de los pacientes.
Dicho contacto puede darse tanto en forma directa, atendiendo a un paciente, como durante la manipulación de instrumental o de materiales extraídos para fines diagnósticos como en la realización de procedimientos invasivos, incluyendo en ellos a las venopunturas y extracciones de sangre. En todos los casos es necesario el uso de guantes o rnanoplas.
1.2. En los casos en los que por la índole del procedimiento a realizar pueda proveerse la producción de salpicaduras de sangre u otros fluidos que afecten las mucosas de los ojos, boca o nariz, deben utilizarse barbijos y protectores oculares.
1.3. Los delantales impermeables deben utilizarse en las situaciones en las que puede darse un contacto con la sangre u otros líquidos orgánicos del paciente, que puedan afectar las propias vestimentas.

1.4. EL LAVADO DE MANOS LUEGO DEL CONTACTO CON CADA PACIENTE, SE HAYA USADO O NO GUANTES, ES UNA MEDIDA DE USO UNIVERSAL PARA PREVENIR CUALQUIER TIPO DE TRANSMISION DE INFECCIONES Y DEBE SER MANTENIDO TAMBIEN PARA EL CASO DE LA INFECCION POR EL HIV.

1.5. Se deben tomar todas las precauciones para disminuir al mínimo las lesiones producidas en el personal de salud por pinchaduras y cortes. Para ello es necesario:
a) Extremar el cuidado en el mantenimiento de una buena técnica para la realización de intervenciones quirúrgicas, maniobras invasivas y procedimientos diagnósticos o terapéuticos.
b) Luego de su uso, los instrumentos punzo cortantes y las agujas y jeringas, deben ser colocados en recipientes para su decontaminación previa al descarte, o al lavado en caso de elementos reutilizables.

Estos recipientes deben ser preferentemente amplios, de paredes rígidas o semirígidas, con tapa asegurada para su posterior descarte y contener en su interior, una solución de hipoclorito de sodio al 1 % (*); preparada diariamente y estar ubicados lo más cerca posible del lugar de uso de los instrumentos.
En el caso particular de las jeringas y agujas, no se debe intentar la extracción de éstas: se debe aspirar la solución y mantenimiento armado el equipo, se lo debe sumergir en la solución.
No se debe reintroducir la aguja descartable en su capuchón o tratar de romperla o doblarla.
El material descartable podrá ser desechado luego de permanecer 30 minutos en la solución, siguiendo los procedimientos habituales.
El material no descartable también permanecerá 30 minutos en la solución y recién entonces podrá ser manipulado, lavado y reesterilizado sin riesgo alguno para el operador.
1.6. Se debe reducir al máximo la respiración directa boca a boca, ya que en este procedimiento puede existir el contacto con sangre.
En las áreas donde pueda proveerse su ocurrencia (Salas de emergencias, internación o de procedimientos) debe existir disponibilidad de bolsa de reanimación y accesorios.
1.7. Los trabajadores de la salud que presentan heridas no cicatrizadas o lesiones dérmicas exudativas o rezumantes deben cubrirlas convenientemente antes de tomar contacto con pacientes o manipular instrumental destinado a la atención.
1.8. El embarazo no aumenta el riesgo de contagio por lo que no es necesario una interrupción anticipada de las tareas. Solo se recomienda extremar las precauciones enunciadas y no transgredirlas bajo ningún concepto.
2. PRECAUCIONES PARA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
A los fines de la aplicación de estas normas entendemos como procedimiento invasivo a las intervenciones quirúrgicas, canalizaciones, partos, punciones, endoscopías, prácticas odontológicas y cualquier otro procedimiento diagnóstico o terapéutico que implique en su desarrollo lesión de tejidos o contactos con la sangre.

2.1. En todos estos procedimientos son de aplicación las precauciones universales ya expuestas. Uso de GUANTES, de BARBIJO y PROTECTORES OCULARES si se preven salpicaduras en cara y DELANTALES IMPERMEABLES si es posible que la sangre atraviese las vestiduras normales (partos, cesáreas y ciertas intervenciones quirúrgicas).
2.2. En los partos vaginales o por cesárea, las precauciones deben mantenerse mientras dure la manipulación de la placenta y en el caso del recién nacido, hasta que de su piel haya sido eliminada la sangre y el líquido amniótico.
2.3. En la preparación del quirófano debe incluirse la incorporación de los botellones de aspiración, de solución de hipoclorito de sodio al 1 % hasta cubrir 1/5 de su volumen.
2.4. Deben extremarse los cuidados para mantener la mejor técnica operatoria y evitar remover hojas de bisturí o reenhebrar agujas.
Para ello es conveniente tener la suficiente cantidad de agujas enhebradas y más de una hoja de bisturí ya montada.
Se debe utilizar doble mesa quirúrgica o receptáculo intermedio para evitar el contacto mano a mano.
2.5. Si un guante se rompe o es pinchado durante un procedimiento debe ser reemplazado de inmediato, previo lavado de manos. La aguja o el instrumento causante del daño, debe se eliminado del campo estéril.
2.6. Con el material ya usado, utilizar los procedimientos de desinfección o descontaminación descriptos en el punto 1.5 (inmersión en solución hipoclorito de sodio al 1 % durante 30 minutos antes de su posterior manipulación para lavado y reesterilización o descarte, según corresponda).

3. PRECAUCIONES PARA ODONTOLOGOS
3.1. Las precauciones universales ya descriptas son de aplicación permanente, asumiendo que todas las prácticas odontológicas ponen al operador en contacto directo con sangre o con fluido gingival del paciente. En consecuencia se debe insistir en el uso de GUANTES y, en los casos en que puedan producirse salpicaduras o aerosolización de material, también de BARBIJOS y PROTECCION OCULAR. Para reducir la posibilidad de goteos o de salpicaduras se recomienda la utilización de dique de goma y evacuación de alta velocidad, así como una adecuada posición del paciente.
3.2. Para el lavado de turbinas, micro motores y de las jeringas para aire y agua y de las piezas de mano, deben tenerse en cuenta las recomendaciones adecuadas para cada dispositivo.
3.3. Las piezas de mano deben ser desinfectadas o esterilizadas entre paciente y paciente. La desinfección se hará con agua oxigenada al 6 % durante 30 minutos o con glutaraldehido al 2 % en igual lapso.
3.4. Todo material o instrumental que haya sido utiilizado en la boca del paciente debe ser cuidadosamente desinfectado antes del lavado, para eliminar todo resto de sangre o saliva. Todas las impresiones o aparatos intraorales o prótesis deben ser cuidadosamente desinfectados, antes de ser manipulados en el laboratorio o colocados en la boca del paciente.
Es recomendable pedir precisiones a los fabricantes para poder elegir el tipo de desinfectante más apropiado para las características del material utilizado.
3.5. El equipo dental y las superficies difíciles de desinfectar que tienen que entrar en contacto directo con la boca del paciente, deben ser envueltos en papel impermeab!e o plástico.
Estas cubiertas deben ser descartadas y reemplazadas por otras nuevas entre paciente y paciente.

4. PRECAUCIONES PARA AUTOPSIAS
4.1. Todas las personas que actúen en autopsias deben usar GUANTES, BARBIJOS, PROTECTORES OCULARES, DELANTALES IMPERMEABLES Y BOTAS DE GOMA. Los instrumentos y superficies deberán ser desinfectados al final del procedimiento.

5. PRECAUCIONES PARA DIALISIS
5.1. Los pacientes infectados por HIV pueden ser tratados con hemodiálisis o diálisis peritoneal sin que sea necesario aislarlos de otros pacientes, siempre que se utilicen debidamente las medidas de bioseguridad. Por lo tanto, el tipo de tratamiento dialítico a utilizar deberá estar basado exclusivamente en las necesidades del paciente.

5.2. LAS PRECAUCIONES UNIVERSALES QUE YA SE HAN DETALLADO SON DE APLICACION PARA LOS CENTROS DE DIALISIS Y DEBEN SER UTILIZADAS CON TODOS LOS PACIENTES.

5.3. Las medidas para la descontaminación química de los sectores de pasaje del líquido de diálisis que están destinadas a controlar la contaminación no requieren modificación si el paciente dializado es portador del HIV.
5.4. Cuando se descarta el dializador (filtro) debe seguirse el proceso de descontaminación previo y luego ser desechado.
5.5. Cuando por alguna razón se estén reutilizando los dializadores, es indispensable asegurar que cada paciente sea dializado con su propio equipo y que estos no se intercambien y no se utilicen para más de un paciente.

6. PRECAUCIONES ESPECIFICAS PARA LABORATORIOS.
Van aparte.

7. PRECAUCIONES PARA ACCIDENTES LABORALES.
7.1. Lavar la herida con abundante agua y jabón, desinfectar y efectuar la curación pertinente.
7.2. Se debe identificar al paciente con cuya sangre o material se haya producido el accidente y valorar su posible condición de portador según la clínica, la epidemiología y el laboratorio.
Se debe solicitar el consentimiento del paciente para efectuar la serología. En caso de negativa del paciente, proceder como si fuera positivo.
7.3. Se deberá efectuar la serología a toda persona accidentada, dentro de las 72 horas de producido el accidente y en caso de resultar negativa repetirla a los 3, 6, 12 y 18 meses.
7.4. La zidovudina (AZT) no ha demostrado aún ser efectiva para prevenir la infección por HIV en los casos de exposición accidental. Por ello y teniendo en cuenta sus potenciales efectos adversos, no es aconsejable su uso en estas situaciones. Se debe analizar cada caso en particular.

8. ESTERILIZACION Y DESINFECCION
La esterilización es la destrucción de todos los gérmeres, incluidos esporos bacterianos, que pueda contener un material, en tanto que desinfección que también destruye a los gérmenes, puede respetar los esporos.
Los instrumentos médicos que tocan las mucosas pero que no penetran los tejidos (ej. fibroscopios, espéculos, etc ) deben ser esterilizados, si esto no fuera posible deben ser sometidos a una desinfección cuidadosa y adecuada.
Se debe recordar que en ciertos casos, los instrumentos son sometidos a la acción de soluciones detergentes o antisépticas para diluir las sustancias orgánicas o evitar que se sequen. Dado que este paso no es una verdadera desinfección, los instrumentos no deberán ser manipulados ni reutilizados hasta tanto no se efectúe una verdadera esterilización o desinfección suficiente.
El HIV es muy lábil y es destruido por los métodos habituales de desinfección y esterilización que se aplican a los instrumentos médicos antes de su utilización.
El calor es el método más eficaz para inactivar el HIV; por lo tanto la esterilización y la desinfección basadas en la acción del calor son los métodos de elección.
La acción decontaminante de los productos que liberan cloro (solución de hipoclorito de sodio (agua lavandina) se aprovecha para tratar los instrumentos inmediatamente después de su uso y permitir, luego, su manipulación sin riesgos hasta llegar a la esterilización o desinfección adecuada.

8.1. ESTERILIZACION POR VAPOR
Es el método de elección para el instrumental médico reutilizable. Se debe mantener por lo menos 20 minutos luego que se hayan alcanzado los 121º C a una presión de dos atmósferas.

8.2. ESTERILIZACION POR CALOR SECO
Debe mantenerse por dos horas a partir del momento en que el material ha IIegado a los 170º C.

8.3. ESTERILIZACION POR INMERSION EN PRODUCTOS QUIMICOS
Si bien los ensayos de laboratorio han demostrado que numerosos desinfectantes que se usan en los servicios de salud son eficaces para destruir al HIV, la inactivación rápida que suelen sufrir por efecto de la temperatura o en presencia de material orgánico, no hace fiable su uso regular (p. ej: Compuestos de amonío cuaternario, TimersaI, iodóforos, etc.). Estas sustancias no deben ser utilizadas para la desinfección.
Si el uso del calor no es posible, se utilizará:
Glutaraldehido al 2%: La inmersión durante 30 minutos destruye las formas vegetativas de bacterias, hongos y los virus. Son necesarias 12 horas para destruir los esporos y llegar a la esterilización.
La solución ya activada no debe conservarse por más de dos semanas, y en caso de turbidez, debe ser reemplazada inmediatamente.
Una vez desinfectado el material puede ser lavado con agua estéril para eliminar los residuos del producto.

Agua oxigenada: La inmersión del material en una solución de agua oxigenada (peróxido de hidrógeno) al 6 % durante 30 minutos asegura la desinfección. Luego debe lavarse el material con agua estéril.
La solución al 6 % se prepara a partir de una solución estabilizada al 30 % (un volumen de solución al 30 % por cada 4 volúmenes de agua hervida).

8.4. DECONTAMINACION DE SUPERFICIES MEDIANTE COMPUESTOS QUE LIBERAN CLORO.
Para la decontaminación de superficies manchadas con sangre o fluidos corporales, se recomienda proceder con guantes, colocando primero papel u otro material absorbente y decontaminar luego lavando con una solución de hipoclorito de sodio al 1 %.
Si la cantidad de sangre o material fueron muchos, se puede verter primero sobre ella la solución de hipoclorito de sodio al 1 %, dejar actuar 10 minutos y proceder luego al lavado.
Para este tipo de contaminación no es conveniente el uso de alcohol ya que se evapora rápidamente y coagula los residuos orgánicos sin penetrar en ellos.
El hipoclorito de sodio es bactericida y viricida pero tiene el inconveniente que es corrosivo (el material de acero inoxidable no debe mantenerse más de 30 minutos en la solución). Se degrada rápidamente por lo que las soluciones deben prepararse diariamente y dejarse al reparo de la luz y el calor.

(*) PREPARACION DE LA SOLUCION DE HIPOCLORITO DE SODIO:
Solución de hipoclorito de sodio al 8 % (concentración de la lavandina usada en el país):
125 cm3 c/ 1000 cm3 de agua 0
250 cm3 c/ 2000 cm3 de agua 0
500 cm3 c/ 4000 cm3 de agua y así sucesivamente.

9. LAVADERO
Las ropas sucias deben ser colocadas en bolsas plásticas, tratando de manipular lo menos posible. El personal que recoge la ropa debe usar guantes.
Antes del lavado deben decontaminarse por inmersión en solución de hipoclorito de sodio al 1 % durante 30 minutos, luego se procederá al lavado según técnica habitual.
El personal que cuenta y clasifica la ropa deberá usar guantes y barbijo (No por el HIV sino por otros gérmenes que se transmiten por vía aérea).

10. BASURA HOSPITALARIA
Debe ser descartada siguiendo las normas higiénicas recomendadas para el tratamiento de material hospitalario.
Recordar que para entonces el material descartable (en general los objetos punzo cortantes) ya habrán sido tratados como corresponde.